Wenn ein Antidepressivum nicht ausreichend wirkt, sagt das zunächst wenig über die Ursache aus. Depressionen unterscheiden sich in Symptomen, Verlauf, Begleiterkrankungen und Lebensumständen. Auch Dosierung, Einnahmedauer, Nebenwirkungen und der individuelle Abbau eines Wirkstoffs können beeinflussen, ob eine Behandlung als erfolglos erscheint.

Von einer therapieresistenten Depression wird meist erst gesprochen, wenn mindestens zwei angemessen dosierte und ausreichend lange eingesetzte Antidepressiva keine genügende Besserung gebracht haben. Vor dieser Einordnung muss geprüft werden, ob die Diagnose und der Schweregrad passen, das Medikament tatsächlich eingenommen werden konnte, Wechselwirkungen oder körperliche Erkrankungen eine Rolle spielen und wie der Verlauf gemessen wurde.

Die verbreitete Erklärung eines einfachen Serotoninmangels greift zu kurz. Medikamente verändern Botenstoffsysteme rasch, eine spürbare Wirkung kann aber Wochen benötigen. Forschung untersucht deshalb unter anderem Hirnnetzwerke, Lern- und Anpassungsprozesse, genetisch beeinflussten Leberstoffwechsel und Entzündungswege. Keine dieser Ebenen liefert bisher allein eine verlässliche Erklärung für jeden Menschen.

Eine Nature-Medicine-Studie analysierte funktionelle Hirnbilder von 801 Menschen mit Depressionen oder Angststörungen und beschrieb sechs Biotypen. Für 250 Teilnehmende lagen Daten aus Behandlungsstudien vor. Unterschiede im Ansprechen auf drei Antidepressiva oder eine Verhaltenstherapie sind wissenschaftlich interessant, machen den Hirnscan aber noch nicht zu einem allgemein validierten Auswahltest für die Routine. Dafür wären unabhängige Bestätigung, standardisierte Anwendung und ein nachgewiesener Vorteil gegenüber heutiger Behandlung nötig.

Für die Versorgung ist derzeit ein schrittweises Vorgehen belastbarer. Die NICE-Leitlinie empfiehlt, Bedürfnisse, Vorerfahrungen, körperliche und psychische Begleiterkrankungen sowie Präferenzen einzubeziehen. Nach Beginn einer Behandlung soll die Wirkung in der Regel nach zwei bis vier Wochen überprüft werden; Nebenwirkungen, Einnahme und Suizidgedanken müssen dabei ebenfalls beobachtet werden. Je nach Befund kommen Anpassung, Wechsel, Psychotherapie oder weitere fachärztlich gesteuerte Verfahren infrage.

Genetische Stoffwechseltests oder Entzündungsmarker können in besonderen Situationen Hinweise liefern, sind aber kein allgemeiner Vorhersageautomat. Ein ausbleibender Effekt ist deshalb Anlass für eine strukturierte Neubewertung, nicht für eigenständiges Absetzen oder Dosieren. Bei akuter Verschlechterung oder Suizidgedanken ist rasche professionelle Hilfe erforderlich.